2025年临床执业医师资格考试内科辅导：汁性肝硬化
病因
胆汁性肝硬化分原发性胆汁性肝硬化（PBC）和继发性胆汁性肝硬化。后者由肝外胆管长期梗阻引起。一般觉得PBC是一种自己免疫成人两性疾病，淋巴细胞被激活后，攻击中、小胆管，致使炎症反应。组织学上，颇似宿主对移植物的排斥反应。与肝脏同种移植的排斥反应有很多相似之处。
表现及诊断
诊断依据：①中年以上妇女，皮肤明显瘙痒、肝大、黄瘤；②血清总胆固醇明显增高，血清胆红素轻、中度升高，碱性磷酸酶增高，胆酸浓度增加；③IgM升高，抗线粒体抗体阳性且滴度高。如能穿刺获得组织学证据，则更能够帮助确诊。
1.早期
症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒，1/2有肝肿大，1/4有脾肿大，血清碱性磷酸酶及γ-GT升高常是的阳性发现，日轻夜重的瘙痒作为首发症状达47%.1/4病人先有疲乏感，且可引起忧郁症，之后出现瘙痒。黄疸作为首发表现者占13%，此类病人常有肝脾肿大，可有黄疣，角膜色膜环，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮肤色素斑，皮肤变粗、变厚，可能与抓伤和维生素A缺少有关。
2.无黄疸期
少数病人血清胆固醇可高达8g/L，掌、跖、胸背皮肤有结节状黄疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神经鞘分布者，杵状指，长骨骨膜炎可伴有疼痛与压痛。
3.黄疸期
临床黄疸的出现标志着黄疸期的开始，黄疸加深预示着病程进展到晚期，寿命短于2年，此时常伴有骨质疏松、骨软化、椎体压缩，甚至发生肋骨及长骨骨折，这类与维生素D代谢障碍有关。
4.终末期
血清胆红素直线上升，肝脾明显肿大，瘙痒，疲乏感加重。慢性肝病征象日趋加重，伴食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水的病人增多。因为铜的沉积，少数可见角膜色素环。因为肠腔内缺少胆盐，脂肪的乳化和吸收不好的，可发生脂肪泻，此时维生素A、D、K吸收不好的，可产生夜盲、皮肤角化、骨骼变化及凝血机制障碍。胆管造影示大胆管正常，小胆管扭曲。后为肝功能衰竭，曲张静脉破裂、肝性脑病、腹水、水肿伴深度黄疸，总是是终末期表现。
随着疾病及其有关表现，2/3有结缔组织病，自己免疫性甲状腺炎也容易见到，还可伴硬皮病，钙质沉着，雷诺氏现象，75%有干性角膜结膜炎，35%有无症状性菌尿，肥大性骨关节病，1/3有色素性胆结石，另外还可有膜型肾小球肾炎及肾小管性酸中毒。
辅助检查
1.实验室检查
（1）血胆红素增高：以直接胆红素为主，尿胆红素阳性，因为胆红素从胆汁中排出降低，粪胆原及尿胆原均降低。
（2）血清碱性磷酸酶增高：碱性磷酸酶的来源是胆小管上皮，PBC可在临床症状出现之前即有碱性磷酸酶的明显增高。
（3）血脂增高：尤其是磷脂和胆固醇增高明显，甘油三酯可正常或中度增高。
（4）肝功能检查：血清胆酸浓度增加，凝血酶原时间延长，早期注入维生素K后可恢复正常，晚期肝功能衰竭时则不可以矫正。血清白蛋白在疾病早、中期正常，晚期则降低；球蛋白增加，主要为α2、β及γ球蛋白增高。
（5）免疫学检查：抗线粒体抗体的阳性率可达90%～100%，可作为诊断的要紧参考。此抗体在慢性活动性肝炎的阳性率为10%～25%，少数隐匿性肝硬化、系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎也可阳性。
1/3病人有抗胆管细胞抗体，少数有抗平滑肌抗体和抗核抗体，1/2类风湿因子阳性。血清IgM可增高。
抗线粒体抗体、碱性磷酸酶、IgM三者并存对PBC有确诊意义。
2.胆道造影
可用静脉法、经皮经肝胆管造影或内镜逆行胆管造影法，以除外肝外胆道梗阻。
3.肝穿刺活检
活体病理检查，有确诊价值，但如胆汁淤积紧急，或有出血倾向应慎重考虑，必要时行剖腹探查并活检。
治疗
1.熊去氧胆酸
用熊去氧胆酸（每天14mg/kg）治疗，发现熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标志物得到改变，3个月内可使血清胆红素明显降低，血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇及IgM均明显降低，某些病人肝组织病变得到改变。
2.D-青霉胺
能减少肝内铜水平，抑制炎性反应，减轻纤维化，延长病人存活期，开始量为每天0.125g，每2周增加0.125g，直至保持量每天0.5g，应长期治疗。紧急不好的反应有皮疹、蛋白尿、血小板或粒细胞降低，应每周查尿蛋白，4周后每月查1次，察看白细胞计数变化，必要时需暂停治疗。
3.免疫抑制药
①环胞素A，对Ts有明显用途，但因有肝肾毒性不适合久用，每天10mg/kg，治疗8周后血清碱性磷酸酶明显降低。②氨甲喋呤，早期小剂量（每天15mg，分3次口服，每周1次）应用可改变组织学变化。③硫唑嘌呤，可改变胆管的排泄，似对皮肤瘙痒有效，但不良反应较大，且不可以阻止肝细胞功能衰竭。用量为2mg/kg，需长期用药。
4.对症治疗
（1）瘙痒：可用抗组织胺药物，如非那根、扑尔敏、苯海拉明等。消胆胺每天5～10g，剂量从小量开始，以能控制瘙痒为度。氢氧化铝，每天4～20g，能与胆汁酸结合，对肝性瘙痒有效。
（2）骨质疏松及骨化：可使用维生素D每天1～2万U肌肉注射。葡萄糖酸钙每天15mg/kg，稀释到葡萄糖液静脉滴注，每天1次，十日1疗程，需要时间隔2～3月重复1疗程。
（3）夜盲症：维生素A，每天2.5～5万U.血清锌低于正常可口服硫酸锌，每天220mg，连服4周，至暗适应恢复正常。
（4）凝血机制障碍者：维生素K1，每天10mg.
（5）肝移植 PBC终末期病人为肝移植对象。
（6）饮食：低脂肪（每天50g以下）、高糖、高蛋白饮食，多食蔬菜。
（7）食道胃底静脉曲张破裂出血、肝昏迷治疗同肝硬化。
